Заболяването на кръстните връзки в коляното е едно от най-честите ортопедични заболявания при кучетата и най-честата причина за развитие на остеоартрит в колянната става.
knee from Vladislav Zlatinov on Vimeo.
Предната кръстна връзка е здрава структура (съставена от колагенови влакна), която прикрепва бедрената кост (фемур) към пищяла (тибия), предотвратявайки изместването им една спрямо друга. Тя също предотвратява хиперекстензия (преразгъване) и вътрешната ротация (завъртане) на колянната става.
Увреждането на предната кръстна връзка при хората най-често е травматично (често при спортна дейност).
Важно е да се знае, че механизмът на увреждането при кучетата е различен от този при хората.
Връзката в повечето случаи не се уврежда вследствие на травма, а дегенерира с течение на времето (подобно на изтъняване на нишките на въже). Това, както и анатомичните разлики, са причината лечението при кучета да е различно от това в хуманната медицина.
Каква е причината за увреждането на кръстната връзка?
Установено е, че при повечето пациенти връзката деградира постепенно. Точната причина остава неясна. Предполагат се генетичните фактори, тъй като някои породи са особено предразположени - лабрадори, ротвайлери, боксери, стафордшир териери, джак ръсел териери и други.
Често кучетата от тези породи се засягат от двустранно увреждане на връзките в сравнително ранен етап от живота.
Допълнителни фактори са затлъстяване, анатомичната конформация, хормонален дисбаланс (кастрация при женските) и някои възпалителни състояния на ставата.
Какво се случва в ставата след скъсването на връзката?
Накратко казано, скъсването на връзката предизвиква нестабилност и патологична подвижност в колянната става.
CCLR from Vladislav Zlatinov on Vimeo.
В дългосрочен план това води до развитие на остеоартрит в засегната става.
Поради възникналата нестабилност и разрушаването на остатъка от връзката в ставата се отделят субстанции, наречени медиатори на възпалението.
Заради възпалителните фактори и наличието на механична нестабилност остеоартритът в коляното може да прогресира доста бързо - ставната капсула се възпалява (синовит) и впоследствие се уплътнява хронично (фиброза).
Допълнително е възможно да се увреди вътрешният менискус в коляното. Той служи като „амортисьор” между тибията и бедрената кост и се състои от влакнест хрущял, по–мек от костните структури. При наличие на нестабилност, всеки път когато кучето използва засегнатия крак, бедрената кост се „приплъзва” и притиска менискуса.
При увреждане на менискуса артритните изменения прогресират бързо, а оттам и болката става трайна.
В случаите на остро скъсване се наблюдава много силно вътреставно възпаление със събиране на течност или кръв в колянната става (ефузия). Това е свързано със силна болезненост - животното въобще не обременява крака.
Кога мога да се усъмня, че кучето ми има заболяване на кръстната връзка?
Различната по степен куцота е най-честият признак. Тя може да се появи внезапно, но понякога настъпва постепенно като прогресивно състояние.
Bilateral cclr from Vladislav Zlatinov on Vimeo.
5 годишен маламут с остро двустранно скъсване на кръстните коленни връзки
Рядко е възможно едновременно засягане и на двете коленни стави. При тези пациенти се забелязва тенденция за неохотно изправяне и пренасяне на тежестта към предната част на тялото.
В тежки случаи някои кучетата изобщо не желаят да се изправят, което може да доведе до погрешно предположение за неврологично заболяване.
Как се диагностицира увреждането на кръстната връзка?
При кучета с напълно скъсана връзка, диагнозата се поставя лесно въз основа на клиничен преглед, извършен от опитен ортопед.
Определени клинични проби са патогномични (изключително типични) за увреждане на предната кръстна връзка.
При кучета с частични увреждане или ранна дегенерация, поставяне на диагнозата може да бъде по-трудно и да изисква други изследвания като специфични рентгенови снимки (“стрес проекции”).
Важно е рентгеновите снимки да бъдат с оптимално качество, което налага седирането (повърхностно упояване) на пациентите.
Рядко се налага артроскопия (минимално-инвазивна операция) за потвърждаване на диагнозата.
Как се лекува увреждането на кръстните връзки?
Консервативно лечение
Медикаментозно лечение се препоръчва единствено, когато рисковете от анестезията и операция се прекомерни (например тежки сърдечни, имунни заболявания и други).
Основите на елементи при консервативното лечение са: контрол на телесното тегло, физиотерапия и болкоуспокояващи лекарства (противовъзпалителни).
Хирургическо лечение
При хирургическото лечение целта е максималното възстановяване на пациента без дългосрочно ограничаване на физическите упражнения и прием на медикаменти.
Кучета над 15 килограма на практика не се възстановяват добре клинично без хирургическо лечение.
Дребни кучета и котките имат по-голям шанс, въпреки че възстановяването обикновено отнема няколко месеца и рядко е пълно.
Съществуват различни хирургически техники. Грубо те могат да бъдат разделени на такива, които заменят увредения лигамент и такива които променят геометрията на коляното и преразпределят силите, действащи върху ставата.
Техники за подмяна на връзката
Хирургични техники за заместване на връзки при хората, се практикуват от десетилетия. За съжаление при кучетата тези техники, използващи трансфер на меки тъкани или синтетични материали, имат малък шанс за постигане на добър клиничен резултат. Това е така, защото заместващите тъкани не са толкова здрави, а и са разположени в същата неблагоприятна биомеханична среда, която е причинила увредата на естествената връзка първоначално. Непредсказуемостта в резултатите от този тип техники е причината те да не са наш избор за терапия. Изключение са остри травматични състояния с мултилигаментозни (на няколко лигамента) увреди.
Нивелиране на тибиалното плато (TPLO)
TPLO се смята за “златният стандарт” в терапията на скъсването на предната кръстна коленна връзка. Операция включва създаване на радиален (полукръгъл) разрез в горната част на тибията и завъртане на сегмент от костта, което нивелира съществуващия наклон на тибиалното плато. В последствие костта се фиксира в новото положение с помощта на плака и винтове. За разлика от другите техники, TPLO може да се извърши при всякакви размери пациенти - от мини породи до гигантски.
tplo from Vladislav Zlatinov on Vimeo.
Преместване на тибиалния гребен (TTA)
Тази по-нова операция следва подобен принцип като TPLO, но в тибията се създава прав разрез, за да се позволи промяна в геометрията. Основният принцип на тази геометрична корекция е да бъде сменена посоката на “теглене” от четириглавия бедрен мускул. Това създава сила през колянната става, която неутрализира тенденцията бедрената кост да се измества спрямо тибиалното плато. Всъщност както TTA, така и TPLO имат за цел да направят тибиалното плато перпендикулярно на пателарното сухожилие, което стабилизира ставата.
Какви са предимствата на операции като TPLO и TTA?
Тъй като костното зарастване е по-ефективно от зарастването на сухожилните структури, този тип операции са значително по-сигурни от техниките, заместващи увредената връзка.
Основната практическа полза е сигурното възстановяване във функцията на крайника за сравнително кратки периоди от време.
При някои животни с двустранно скъсани коленни връзки е възможно едновременно третиране и на двете колена в една операция.
Какви е успехът на TPLO и TTA?
Като общо правило, над 90% от кучетата се завръщат към нормална активност след TPLO или TTA. Това обикновено означава, че кучетата са толкова “добре”, че собствениците не са в състояние да открият видимо накуцване.
Нормално, кучетата трябва да си възвърнат възможността за неограничена активност, без нужда от употребата на лекарства.
Процентите на успех за TPLO и TTA са сходни в краткосрочен план, като ТТА има известно предимство в сроковете за клинично възстановяване (около 2 седмици по-бързо). За сметка на това, публикации демонстрират, че TPLO е по-добрата процедура в дългосрочен план.
Изследвано една година след TPLO операция, пациентите показват възстановяване на 90 % от нормата, срещу 75% на групата оперирана с ТТА.
Решението дали TPLO или TTA е най-подходяща техника, се взема въз основа на индивидуалните особености и анатомията на пациента.
Какви са потенциалните усложнения след операция за възстановяване на кръстни връзки?
За щастие честотата на усложнения е сравнително ниска, когато операцията е извършена от опитен хирург. По-застрашени от усложнения са гигантските породи, хиперактивните кучета и пациентите с двустранно скъсани връзки.
Двете най-чести сериозни усложнения са инфекция и механична нестабилност.
Инфекцията е лечимо състояние, което изисква употребата на антибиотици. В някои случаи е необходимо отстраняване на имплантите, след постигане на костно зарастване. При по-голямата част от животните имплантите остават на място за цял живот и изобщо не създават проблеми.
Механичните усложнения обикновено се появяват при хиперактивни тежки кучета. Лечението на повечето от тях е консервативно (налагане на покой), като рядко се налагат хирургически ревизии.
Рядко усложнение е късно увреждане на менискусите (по- често при ТТА техника), което се появява обикновено до 2 месеца след операцията. Лечението изисква арроскопски преглед и отстраняване на увредения сегмент от менискуса.
Други редки усложнения са възпалението на пателарния лигамент. Този тип възпаление на меките тъкани не изисква хирургическа ревизия. Изисква ограничаване на активността и физиотерапевтични техники в областта (лазер, ултразвук).
Важен ли е следоперативния период?
Всъщност, този период и грижите през него могат да бъдат толкова съществени, колкото и самата операция.
Особено важни са първите 4 седмици - период, в който организмът се адаптира и изгражда нови тъкани около поставените импланти.
При операцията на вашия любимец ще ви предоставим подробна програма за постоперативна грижа и терапия. Двете основни правила в постоператвния период са: никакво близане на раната (за 14 дни) и ограничена физическа активност (между 4 и 6 седмици).
Колко време ще отнеме възстановяването на кучето ми?
Клиничното възстановяване (липса на куцота) отнема от 3 седмици до 4 месеца, според давността на проблема, теглото и активността на пациента, вида на хирургическата техника, наличие на други увреждания и други фактори.
Съществува ли превенция на заболяването?
Не съществува напълно ефективна профилактика за поява на състоянието. Все пак някои мерки могат да намалят вероятността за скъсването на колянната връзка.
Поддържането на добра телесна кондиция в комбинация с редовни умерени натоварвания при едрите породи може да предпазят от мускулно-ставни заболявания.
Все повече изследвания доказват, че ранната кастрация при женските кучета има потенциални неблагоприятни последици за ставите при тези животни.
ИЗВОД